申請書一覧

• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「資格確認書（再）交付申請書」	記入例
「資格情報のお知らせ再交付申請書」	記入例
「マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書」	記入例
「任意継続被保険者資格取得申出書」	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書」 ※外傷性の場合は下記書類も併せてご提出下さい。 「負傷原因調査書」	記入例   記入例
案内「在籍者用　傷病手当金を請求される方へ」 ※初回請求の方は別添①・②・（③）・④を提出 ※2回目以降、継続請求の方は別添①・⑤を提出 「傷病手当金・傷病手当付加金請求書（別添①）」 「同意書（別添②）」 「負傷原因調査書（別添③）」※外傷性の場合のみ提出 「初回請求・在籍者用　傷病手当金請求に伴う本人状況報告書（別添④）」 「継続請求・在籍者用　傷病手当金請求に伴う本人状況報告書※毎回添付（別添⑤）」	記入例     記入例
案内「初回請求・退職者用　傷病手当金を請求される方へ」 「傷病手当金・傷病手当付加金請求書（別添①）」 「同意書（別添②）」 「負傷原因調査書（別添③）」※外傷性の場合のみ提出 「初回請求・退職者用　傷病手当金請求に伴う本人状況報告書（別添⑥）」	記入例     記入例
案内「継続請求・退職者用　傷病手当金を請求される方へ」 「傷病手当金・傷病手当付加金請求書（別添①）」 「継続請求・退職者用　傷病手当金請求に伴う本人状況報告書※毎回添付（別添⑦）」	記入例
「出産手当金支給請求書」	記入例
「出産育児一時金・付加金請求書」	記入例
「調査に係わる同意書（海外出産に係る出産育児一時金）」
「海外療養費支給申請書（医科）」	記入例
「海外療養費支給申請書（歯科）」	記入例
「海外療養の調査に関わる同意書」
「高額介護合算療養費支給申請書」	記入例
「埋葬料（費）請求書」	記入例
「移送費申請書」	記入例
「健康保険限度額適用認定申請書」 ※外傷性の場合は下記書類も併せてご提出下さい。 「負傷原因調査書」	記入例   記入例
「第三者行為による傷病届」	記入例